Дипломная работа по сестринскому делу на тему Профилактическая деятельность медицинского брата при пневмонии у лиц трудоспособного возраста

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. В наше время пневмония представляет собой серьёзную угрозу для здоровья: даже с разработкой новейших антибиотиков, уровень смертности от этой болезни остаётся значительным. В России ежегодно регистрируется примерно 390–400 случаев пневмонии на каждые 100 тысяч человек, при этом смертность составляет 17–18 на 100 тысяч. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения, пневмония вместе с гриппом занимает третье место среди основных причин летальных исходов, приводя к гибели свыше 3 миллионов человек в год. Отмечается, что среди молодых и взрослых пациентов без хронических заболеваний смертность колеблется от 1 до 3%, тогда как среди пожилых пациентов с сопутствующими патологиями этот показатель может достигать от 15 до 58%.
Сопутствующие заболевания сердца и сосудов, включая хроническую сердечную недостаточность, увеличивают риск осложнений и ухудшения прогноза в случае пневмонии. Если пневмония не является тяжёлой, смертность среди пациентов обычно не более 5%. Но, если болезнь протекает в тяжёлой форме, уровень смертности может возрасти до 25-50%.
Пневмония продолжает быть одним из часто встречающихся респираторных заболеваний. С течением времени, проблема усугубляется из-за появления новых, более вирулентных штаммов микроорганизмов, вызывающих это заболевание. Эффективность антибиотиков снижается, что приводит к увеличению смертности. Кроме того, число пациентов с тяжёлым течением пневмонии увеличивается из-за неправильной оценки серьёзности их состояния. Проблема пневмонии остаётся одной из ключевых в области здравоохранения нашей страны.
Роль медсестры в процессе лечения пациентов столь же значима, как и роль врача, поскольку итоговый исход лечения зависит от тщательности подготовки пациента к диагностическим процедурам и качества ухода во время восстановления. В современной медицине медсестра уже не является простым исполнителем указаний врача. Она играет ключевую роль в уходе за пациентами с пневмонией, что и стало основой данного исследования.
Цель: изучить профилактическую деятельность медицинского брата при пневмонии у лиц трудоспособного возраста.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию, патогенез, классификацию и клиническую картину пневмонии;
2.Изучить лечебно-диагностическую тактику при пневмонии;
3.Рассмотреть сестринский уход за пациентом с пневмонией;
4.Провести анкетирование пациентов;
5.Разработать практические рекомендации по профилактике пневмонии у лиц трудоспособного возраста.
Объект: пневмония у лиц трудоспособного возраста.
Предмет: роль медицинского брата в профилактике пневмонии у лиц трудоспособного возраста.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Анкетирование;
3.Математические методы обработки информации.


ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология, патогенез пневмонии
Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Причины пневмонии сильно варьируются в зависимости от условий возникновения инфекции. Понимание причин и патогенеза пневмонии помогает понять механизм заболевания, а также подобрать оптимальное лечение.
Выделяют 2 типа пневмоний: внутрибольничная (нозокомиальная) и внебольничная.
Внебольничная пневмония (ВП) – это пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации.
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония (НП) – это заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких более чем через 48 часов после поступления в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционный процесс (лихорадка, гнойная мокрота или гнойные выделения из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и т.д.), за исключением инфекций, которые присутствовали в течение инкубационного периода на момент поступления пациента в больницу[1].
По данным Яковлева С.В. распространенность внутрибольничных инфекций в больницах составила 7,61%, а внебольничных инфекций - 28,53%. Самая высокая распространенность внутрибольничных инфекций наблюдалась в отделениях интенсивной терапии — 26,28% и неврологии — 13,73%; распространенность внутрибольничных инфекций в терапевтических и хирургических отделениях была примерно одинаковой — 4,76 и 4,12%, среди урологических инфекций наиболее распространенными были инфекции нижних дыхательных путей - 42,4%.
Местный возбудитель внутрибольничной инфекции у взрослых характеризуется множественной устойчивостью к антибиотикам. НП является наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (9-27%). В 2006 году в Российской Федерации было зарегистрировано 25 852 случая НП (частота 0,8 на 1000 пациентов). НП развивается у 0,5—0,8% стационарных пациентов и в 10-15 случаях в отделениях интенсивной терапии (10-20% при ИВЛ в течение 48 часов). [3]
Грамотрицательные бактерии играют наиболее важную роль в патогенезе внутрибольничной пневмонии (50-70% случаев). Среди них основным возбудителем является синегнойная палочка, которая является представителем семейства энтеробактерий (в основном рода Klebsiella) и Enterobacter. Золотистый стафилококк занимает 2-е место среди возбудителей внутрибольничной пневмонии и в 15-30% случаев является причиной заболевания.
St.epidermidis очень часто присутствует в мокроте пациентов в больницах. Однако его патогенность, связанная с легкими, не установлена, и, согласно исследованиям, эта бактериальная единица может вообще не рассматриваться. Синегнойная палочка, которая является представителем семейства энтеробактерий, устойчива к различным классам антибактериальных препаратов. Она обладает сложным и разнообразным механизмом резистентности, наиболее важным из которых является образование β-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), модификация мишени действия антибиотиков и т.д.
Часто возбудителем внутрибольничной пневмонии является неферментированный микроорганизм, такой как Acinetobacter spp, особенно у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии и анестезиологии. C. meningosepticum, S. maltophilia, B. сepacia, обладают особым спектром естественной устойчивости к антибактериальным средствам.
Анаэробные бактерии (не относящиеся к Clostridium облигатные анаэробные бактерии) - см., например, fragilis, B.melaninogenicus, F.nucleatum выделяются в 10-30% случаев внутрибольничной пневмонии. Эти микроорганизмы обычно вызывают тяжелое и преждевременное разрушение легочной ткани (абсцессы, гангрена). Как правило, наряду с анаэробной микрофлорой в лабораторном материале присутствуют конкурирующие аэробные бактерии.
В 5-10% случаев внутрибольничная пневмония вызывается St. pneumoniae. Он ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе с influenzae, K. Pneumonia, которые часто являются причиной "ранней" (до 6 дней) пневмонии у пациентов без факторов риска. До 4% случаев заболевания связаны с легионеллезной инфекцией, а массовые вспышки в больницах вызваны загрязнением систем водоснабжения и кондиционирования воздуха.
Кроме того, вспышка эпидемии может быть вызвана Acinetobacter spp. st.aureus, P. aeruginosa, Serratia spp., род Aspergillus, представитель семейства энтеробактерий., вирус и т.д. Аспергиллез, как правило, наблюдается у ослабленных пациентов. Обычно это индивидуумы с угнетением клеточного иммунитета и/или нейтропенией. Если при наличии соответствующих факторов риска на очаговом повреждении легких при компьютерной томографии появляется характерное изображение – распад легкого, то необходимо думать о вышеперечисленных возбудителях.
Другие грибковые инфекции не играют важной роли в патогенезе внутрибольничной пневмонии. Например, Candida spp. часто выделяют из материала, взятого у стационарных пациентов, но в таких случаях речь идет о контаминации, а не об инфекции. Вирус у пациентов с пневмонией в стационарах выделяется в 10-20% случаев. У взрослых пациентов с ослабленным иммунитетом, как правило, это вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальные вирусы. У людей с нарушениями клеточного иммунитета возбудителем внутрибольничной пневмонии является цитомегаловирус, а при наличии тяжелых иммунологических нарушений - P. Carinii и патогенные грибы.
Внебольничные инфекции характеризуются ограниченным и достаточно стабильным спектром наиболее вероятных возбудителей.
Типичные бактериальные возбудители ВП:
− Streptococcus pneumonia − грамположительные кокки, наиболее частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (чаще 6, 14, 19, 3, 1-й типы стрептококка);
− Haemophilus influenza − грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии в 5–18 % случаев;
− Moraxella (Branhamella) catarrhalis − грамотрицательные коккобациллы, являющиеся причиннозначимым фактором в развитии пневмоний у лиц с рецидивирующим обструктивным бронхитом (1–2 %).
К типичным возбудителям пневмонии также относятся стрептококки (например, бета-гемолитические) и золотистый стафилококк. Очень редко возбудителями внутрибольничной пневмонии могут быть Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с наследственными и врожденными заболеваниями легких). Возбудители внутрибольничной пневмонии атипичны, имеют как бактериальные, так и вирусные характеристики, преимущественно субклеточно локализованы; они также являются наиболее распространенной известной причиной внутрибольничной пневмонии.
Mycoplasma pneumoniae, семейство Mycoplasma. Микоплазмы – уникальные мембранные паразиты, способные сохраняться в течение длительного времени. Они прочно связываются с клеточными мембранами инфицированных эукариотических клеток, что позволяет им избегать фагоцитоза. Микоплазменная инфекция нарушает структуру клеточной мембраны, нарушает эвакуаторную функцию эпителиальных клеток и приводит к микроциркуляторным нарушениям (васкулиту и тромбозу). Наиболее важным фактором вирулентности является выработка бактериями гемолизина (C2O2). [4]
Chlamidophila pneumonia, Chl. trachomatis, Chl. psittaci (возбудитель орнитоза) – внутриклеточные патогены, которые по строению напоминают грамотрицательные бактерии, скапливаются в цитоплазматических вакуолях и превращаются в сетчатые теломеры. Хламидии могут периодически размножаться и длительное время находиться в клетках, вызывая рецидивирующие и хронические инфекции.
Legionella pneumophila – это грамотрицательная палочка размером 0,5-0,7×2,5 мкм, очень распространенный гидрофильный микроорганизм, который не образует спор или капсул и является паразитом амеб и инфузорий в природных водоемах. Legionella spp. не ферментируют углеводы и являются хемотрофами, используя аминокислоты в качестве источника углерода и энергии. У человека Legionella размножается главным образом в альвеолярных макрофагах, полиморфноядерных нейтрофилах и мононуклеарных клетках крови.
Патогенетические механизмы НП [11]
1. Аспирация секрета из ротоглотки или содержимого пищевода и желудка, которые могут быть колонизированы в результате инвазивных процедур, операций, или заражения медицинского оборудования, особенно при использовании антибиотиков и других медикаментов, может способствовать развитию пневмонии.
2. Перемещение условно-патогенных бактерий из желудочно-кишечного тракта, включая обратное заселение верхних отделов ЖКТ кишечной флорой или перенос бактерий и токсинов в кровоток из-за нарушения функции энтероцитов, также может привести к пневмонии.
3. Гематогенное распространение микроорганизмов из источников инфекции вне легких в случае генерализованной инфекции является редким, но возможным путем развития пневмонии. Инфекция нижних дыхательных путей может происходить как из внутренних (эндогенных) источников пациента, так и из внешних (экзогенных) источников, например, при контакте с окружающей средой или другими пациентами. Развитие пневмонии может быть вызвано транслокацией бактерий, бактериемией и нарушением защитных механизмов дыхательной системы.